国民健康保険の給付について

問い合わせ:市民生活部市民課保険係 TEL:31-1126

療養の給付について

国民健康保険に加入している人は、75歳になるまで、国民健康保険で医療を受けることになります。
病院の窓口での自己負担の割合は、次のとおりです。

年齢別医療費の負担割合 義務教育就学前まで 2割自己負担
義務教育就学~69歳 3割自己負担
70歳以上75歳未満 2割自己負担※1
(現役並み所得者は、3割)※2

※1 平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方(誕生日が昭和19年4月1日までの方)の自己負担割合は1割です。 現役並み所得者は3割負担※2

※2 現役並み所得者とは、市民税の課税所得が145万円以上ある70歳以上の国保加入者及び同じ世帯の70歳以上の国保加入者です。
ただし、次の場合には、「基準収入額適用申請書」を申請すると、2割(誕生日が昭和19年4月1日までの方は1割)負担になります。該当の可能性がある世帯には、事前に連絡をしております。

  • 同じ世帯に国民健康保険で70歳以上75歳未満の高齢者の人及び国保から後期高齢者医療保険制度へ移行した人(旧国保被保険者)が2人以上いる世帯
    →年収の合計が520万円未満
  • 同じ世帯に国民健康保険で70歳以上75歳未満の高齢者の人が1人の世帯
    →年収が383万円未満

療養費について

次のようなときで、費用をいったん全額支払った場合には、申請により内容審査後、認められれば、保険給付分をあとから払い戻しされます。

こんなとき申請に必要なもの
やむを得ない理由で保険証を使わないで診療を受けたとき 保険証、診療内容の明細書、領収書、印鑑、世帯主の通帳
医師が必要と認めた、はり、きゅう、マッサージ等の施術料
(国保を扱っていれば保険証と印鑑を提示すると、一部負担金で受けられます。)
保険証、医師の同意書、明細な領収書、印鑑
骨折、ねんざ等国保を扱っていない柔道整復師の施術料
(国保を扱っていれば保険証と印鑑を提示すると、一部負担金で受けられます。)
保険証、明細な領収書、印鑑
医師が必要と認めた、コルセット等の治療用装具代
※ただし各装具によって支給条件が異なります

保険証、医師の証明書、内訳書、領収書、印鑑、世帯主の通帳

※装具の種類により異なる場合があります

医師が必要と認めた、輸血の生血代 保険証、医師の診断書か理由書、生血液受領証明書、血液提供者の領収書、印鑑、世帯主の通帳
海外渡航中の急な治療費
(海外渡航には、診療内容と領収の明細書の用紙をお持ちください。)
保険証、診療内容明細書と領収明細書及びその翻訳文、印鑑、世帯主の通帳
※治療内容により、支給対象外となる場合があります

(注)印鑑は、すべて世帯主の認め印です。

≪申請書様式≫ 国民健康保険療養費支給申請書請求書

高額療養費について

高額療養費制度とは、1ケ月の医療費の自己負担額が高額となった場合に、一定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が「高額療養費」として支給される制度です。
高額療養費の該当世帯には、世帯主宛に市民生活部市民課保険係から通知が届きます。
自己負担限度額は次のとおりです。

自己負担額(高額療養費)の計算方法

  1. 暦月(月の1日から月末)を1ヶ月として計算。
  2. 複数の病院・診療所のときは、別々に計算。
  3. 同じ医療機関でも入院と外来は、別々に計算。また、医科と歯科でも別計算。
  4. 入院時の食事代や保険がきかない差額ベッド代などは、対象外。
  5. 診療月の翌月の1日から2年を過ぎると時効になり、申請されても払い戻しできません。

70歳未満の自己負担限度額

判定区分自己負担限度額
所得区分「総所得金額等」高額該当
3回目まで
高額該当
4回目以降
上位所得者 901万円超 252,600円+
(医療費 - 842,000円)
× 1%
140,100円
600万円超
901万円以下
167,400円+
(医療費 - 558,000円)
× 1%
93,000円
一般 210万円超
600万円以下
80,100円+
(医療費 - 267,000円)
× 1%
44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
市民税
非課税世帯
35,400円 24,600円

世帯で合算して限度額を超えた場合(世帯合算)
同一世帯で、同じ月に保険診療分として、21,000円以上の支払いが複数あるときは、世帯合算ができる場合があります。

70歳から74歳までの自己負担限度額

区分外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者Ⅲ

※課税所得690万円以上

252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(4回目以降限度額 140,100円)

現役並み所得者Ⅱ

※課税所得380万円以上

167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(4回目以降限度額 93,000円)

現役並み所得者Ⅰ

※課税所得145万円以上

80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(4回目以降限度額 44,400円)
一般

18,000円

(年間上限14.4万円)

57,600円

(4回目以降限度額 44,400円)

低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 15,000円

現役並み所得者

市民税の課税所得が年額145万円以上の方と同じ世帯の70歳以上の方

※現役並み所得Ⅰ・Ⅱの人は「国民健康保険限度額適用認定証」の申請が必要となります。

一般

市民税の課税所得が145万円未満の方
収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の方
旧ただし書き所得の合計額が210万円以下の方
(誕生日が昭和20年1月2日以降の方の属する世帯の70歳以上の方)

低所得Ⅱ

国保加入者全員と世帯主が市民税非課税の世帯の方

低所得Ⅰ

国保加入者全員と世帯主が市民税非課税かつ各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯の方(年金の所得は、控除額を80万円として計算します。)

  • 低所得Ⅰ・Ⅱの人は、「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請が必要となります。

高額医療・高額介護合算制度について

国民健康保険 と 介護保険 の両方に自己負担がある同一の世帯で、1年間(8月診療分から翌年7月診療分)のそれぞれの自己負担額※1を合算し、自己負担限度額を超えた場合、その超えた金額が支給される制度です。

  ※1 「高額療養費」と「高額介護(介護予防)サービス費」の支給後の自己負担額

  • 70歳未満

 

所得区分 「総所得金額等」 自己負担限度額(年額)
平成26年8月から平成27年7月まで 平成27年8月以降
上位所得者 901万円超 176万円 212万円
600万円超901万円以下 135万円 141万円
 一 般 210万円超600万円以下 67万円 67万円
210万円以下 63万円 60万円
市民税非課税世帯 34万円 34万円

・70歳以上75歳未満

所得区分 自己負担限度額(年額)
平成30年7月まで 平成30年8月から

現役並み所得者Ⅲ

(課税所得690万円以上の方)

67万円 212万円

現役並み所得者Ⅱ

(課税所得380万円以上690万円未満)

141万円

現役並み所得者Ⅰ

(課税所得145万円以上380万円未満)

67万円
一 般 56万円 56万円
低所得Ⅱ 31万円 31万円
低所得Ⅰ 19万円 19万円


申請について

支給対象となる方へ市民課保険係から世帯主宛に申請書を送ります。(事前申請は必要ありません)

限度額適用認定証

限度額適用認定証を医療機関の窓口に提示することで、医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
これまで、限度額適用認定証は、入院のみの取扱いでしたが、平成24年4月1日から、外来でも適用されます。
限度額適用認定証の交付には、申請が必要です。世帯主の印鑑と認定証が必要な方の保険証、マイナンバーカード等をお持ちになり、市役所・各地域振興センターで手続きを行ってください。
なお、交付申請手続き時点で、国民健康保険税の滞納がないことが交付の条件となります。

認定証の申請が必要な方

  • 70歳未満の方
  • 70歳から74歳までの方で、市民税非課税世帯の方(低所得Ⅰ、低所得Ⅱ)及び市民税課税世帯の方(現役並み所得者Ⅰ、Ⅱ)

認定証の申請が不要な方

  • 70歳から74歳までの方で、市民税課税世帯の方(現役並み所得者Ⅲ、一般)*被保険者証兼高齢受給者証を医療機関に提示することで、窓口での支払いが限度額までとなります。

外来でも窓口での支払いが限度額までとなります

入院の場合と同様に、平成24年4月1日から、外来でも医療機関の窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。

  • 個人単位で一医療機関単位での計算となります
  • 複数の医療機関を受診した場合は、それぞれの医療機関ごとの計算になります。
  • 同一月に同一の医療機関で外来と入院で受診した場合は、外来と入院は別々の取扱いとなります。

※ 「国民健康保険限度額適用認定証」および「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請書は、こちら(限度額適用・標準負担額減額認定申請書 【様式】.xlsx)をご利用ください。

  申請書の必要事項に記入・押印後、日南市役所 市民生活部市民課保険係へ郵送、または担当窓口(日南市役所 市民課保険係、北郷町・南郷町地域振興センター)まで提出をお願いします。

入院時食事療養費について

入院中の食事代は、診療にかかる医療費とは別に次のとおり自己負担していただき、残りは国保が負担します。

一般(市民税課税世帯)

1食 460円

※H30年4月1日より

70歳未満の市民税非課税世帯 
または70歳から74歳までの低所得者Ⅱ 

90日以内の入院
(過去の12ヶ月の入院日数)
1食 210円
90日を超える入院
(過去の12ヶ月の入院日数)
1食 160円
70歳から74歳までの低所得Ⅰ 1食 100円

低所得Ⅰ・Ⅱの人は、「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の申請が必要となります。
また、70歳未満の市民税非課税世帯または、70歳から74歳までの低所得Ⅱの方について、入院が90日を超える場合は、再申請が必要になります。

一般(市民税課税世帯)の方でも、入院時食事代が1食あたり260円になる場合があります。(指定難病患者等)

医療療養病床に入院している65歳以上の皆さまへ

療養病床(長期療養が必要な方を対象とする病床)に入院する65歳以上の方は、食費と居住費として次のとおり自己負担します。

  医療区分Ⅰ 医療区分Ⅱ・Ⅲ
食事(1食) 居住費(1日) 食事(1食) 居住費(1日)
 一  般 460円(※1) 370円 460円(※1) 370円
 低所得Ⅱ、オ 210円 370円 210円(※2) 370円
 低所得Ⅰ 130円 370円 100円 370円
 老齢福祉年金受給者 100円 0円 100円 0円
 境界層該当者 100円 0円 100円 0円

(※1) 医療機関によっては、1食あたり420円になる場合があります。

(※2) 入院が90日を超える場合は、1食あたり160円になります。(再申請が必要です。)

出産育児一時金について

国保に加入している人が出産したときに、世帯主に出産育児一時金が支給されます。

支給対象

国保に加入している人が出産したとき(妊娠12週以上の死産なども含む)
ただし、1年以上継続して会社に勤務していた方が退職後6か月以内に出産し、以前加入していた健康保険から出産育児一時金が支給される場合は、国民健康保険からは支給されません。

支給金額(平成27年1月1日からの出産の場合)

42万円
ただし、次の場合は40万円4千円

  1. 産科医療補償制度に加入していない医療機関での出産
  2. 妊娠22週未満の出産・死産

直接支払制度

出産育児一時金のうち出産費用に係る分を国保から直接医療機関に支払う制度です。


(出産費用が出産一時金を超えた場合)

出産一時金を上回った金額を医療機関等にお支払いください。


(出産費用が出産育児一時金を超えない場合)

差額が支給されます。市民生活部市民課保険係へ申請してください。

差額支給の申請に必要なもの

国民健康保険証、世帯主の印鑑、世帯主の通帳、出産費用の領収・明細書、直接支払制度の合意文書

※直接支払制度を利用しなかった場合についても、市民課保険係へ申請してください。
出産育児一時金が支給されます。必要書類は上記の書類と別に他の書類が必要な場合がありますのでお問い合わせください。

葬祭費について

被保険者が死亡したときに、喪主に2万円が支給されます。

申請に必要なもの

保険証、死亡を証明するもの(埋火葬許可証等)、印鑑(喪主の認印)、会葬礼状、喪主の通帳
※喪主の方が手続きに来れない場合は委任状が必要となります。

※平成30年4月より現金でのお受け取りはできませんので、必ず喪主の通帳をお持ちください。

移送費について

加入者で歩行困難な重病人の入院、転院などの移送費用が支給されます。ただし、事前に国保の承認が必要です。

申請に必要なもの

保険証、医師の意見書、領収書、印鑑(世帯主の印鑑)

日南市国民健康保険の助成制度

日南市独自の制度として、次のような助成を行っています。

保養所利用料の助成

利用可能施設

「かんぽの宿にちなん」、「サンチェリー北郷」、「丸新荘」、「ホテルジェイズ日南リゾート」

助成内容

年間 最大60回(申請月で変わります。)大人150円 小学生以下100円

申請に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑(世帯主以外の方が申請されるときには、申請に来られる方の印鑑)

申請先

市民生活部市民課保険係、各地域振興センター、各支所・出張所

はり・きゅう・マッサージ施設利用の助成

利用可能施設

日南市指定施術所

助成内容

年間60回(申請月で変わります。)を限度に1日1回 1,000円

申請に必要なもの

国民健康保険被保険者証、印鑑(世帯主以外の方が申請されるときには、申請に来られる方の印鑑)

申請先

市民生活部市民課保険係、各地域振興センター、各支所・出張所

(注意)保養所利用料の助成、はり・きゅう・マッサージ施設利用の助成については、保険税に滞納がないことが条件になります。

交通事故などのときは

交通事故などの第三者(加害者)の行為による病気やケガの場合、警察に届け出て、国保で治療します。ただし、この医療費は、加害者が全額負担するのが原則です。国保は、一時立て替えて、加害者に請求しますので、示談前に必ず届け出てください。
(注意)届出には、印鑑、事故証明書(後日でも可)が必要です。

※届出様式は、「国民健康保険の手続きについて」にあります。

この記事についてのお問い合わせ

市民生活部 市民課    保険係
電話:0987-31-1126  FAX:0987-21-1083

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