受付番号　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
文化センター利用許可申請書
　　　　　　　　　（大ホール用）
　　　日南市長　　　　　様
　　文化センターの利用について下記のとおり申請します。

申　　　　　請　　　　　者	利　用　責　任　者	
住　　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
団　体　名

　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　 （　　）　　　　　
連　絡　者

　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　 （　　）　　　　　	

氏名　　　　　　 　　　　　　

電話　　　 （　　）　　　　　	
利用日時	年　　月　　日（　　曜日）	利　用　時　間　区　分	
	時　　　　分　～　　　　　時　　　　分　　　	午前	午後	夜間	全日	
		□	□	□	□	
行事名・内容		利用設備等	使　　用　　料　（円）	
			午前	午後	夜間	合計	
		大ホール　　□					
主な出演者	（　　人）	楽　屋　１　□					
予定時刻	回	開場	開演	終演	入場予定	楽　屋　２　□					
	①					楽　屋　３　□					
	②					楽　屋　４　□					
入場料等
有料　□
営利　□	整理券　□
会員券　□
招待券　□	料　　　金	席種	前売券	当日券	楽　屋　５　□					
						楽　屋　６　□					
						楽　屋　７　□					
						ステージ　　□					
						ホワイエ　　□					
展示販売	　無□　　有□（　　　　　　　　　）	中　　庭　　□					
禁止物使用	　無□　　有□（　　　　　　　　　）	附属設備等　□					
屋外広告等	　無□　　有□（　　　　　　　　　）	冷暖房装置　□					
係員配置等	受付等□　　場内整理□　　駐車場□	　□					
	舞台		□					
	照明		□					
	音響		□					
超過時間	　時　　分　～　　時　　分	使用料	①申 請 使 用 料		
打ち合わせ時間	月　　日（　　曜）　　時　　分		②減免額(　％)		
※　太線の中を記入してください。
※　該当箇所の□に印をつけてください。
		③合計(①－②)		
		領収年月日		
　上記のとおり申請者に許可してよろしいか。	
決　 　裁	決裁	課長	課長補佐	係長	係		許　 　可	第　　　　　　号　	
									
								年　　月　　日