様式第４号（第５条関係）
　　年　　月　　日

日南市長　様

　　　　　　　　　　　住 所
　　　　　　　　　　　　　　　　（ふりがな）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏 名　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日　　　　年　　月　　日）

日南市暴力団排除条例に基づく誓約書兼同意書
　　　　　

私は、日南市暴力団排除条例第２条第１号、第２号及び第３号に規定する暴力団、暴力団員又は暴力団関係者に該当しないことを誓約します。
また、日南市暴力団排除条例に基づき、日南市が暴力団を利することのないことを確認するため、本書に記載した私の個人情報を警察機関へ提供されることに同意いたします。

注　この書面に記載された個人情報は、日南市個人情報保護条例（平成27年条例第33号）に基づき取り扱うものとし、日南市が講じる暴力団排除措置以外の目的には使用しません。