様式第１号（第３条関係）
　
令和　　年　　月　　日　

　日南市長　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　番地　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　（　　）　　　　　

公民館利用許可申請書

　公民館を下記により利用したいので、許可くださるよう申請します。

記	
	利用施設名	・大藤公民館　・鵜之木公民館　・一之瀬公民館　・坂元公民館		
	利用会場	・体育館　　・研修室（和室）　・調理室		
	利用日時	令和　　年　　月　　日（　　曜）　　時から　　時まで　		
		　　令和　　年　　月　　日（　　曜）　　時から　　時まで　		
	団体名			
	代表者名			
	会合人員			
	会合目的			
備考
　１　使　用　料　　　　　　　　　　　　円
　２　日南市立公民館条例第10条により免除