保健福祉総合センター利用（変更）許可申請書
年　　月　　日　　
　　　日南市長　　　　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　
責任者（　　　　　）電話　　（　）　　　　
　　次のとおり、日南市保健福祉総合センターの利用（変更）の許可を申請します。
利用目的		利用予定人員	人　	
利用日時	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	午前・午後　　　　時　　分から
午前・午後　　　　時　　分まで	
利用室名	調理実習室・大会議室Ａ・大会議室Ｂ・大会議室Ｃ	
※　許　可　条　件		
※　許　　　　　可	　第　　　　　号　　　　　　　年　　　月　　　日	
※使用料徴収の有無	有　　　・　　　無	領収書番号		
※　使　　用　　料	調　理
実習室	大会
議室
Ａ	大会
議室
Ｂ	大会
議室
Ｃ	合　計	
	円	円	円	円	円	
　(注)　※の欄は、記入しないでください。