別記様式第３号（第６条関係）

　　年　　月　　日　
日南市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
		介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名称		
	所在地		
	連絡先	電話番号		
		ＦＡＸ番号		
事　業　の　種　類	
	
変　更　が　あ　っ　た　事　項	変更の内容	
１	事業所の名称	（変更前）	
２	事業所の所在地		
３	申請者の名称		
４	主たる事務所の所在地		
５	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
６	定款、寄附行為等及びその登記事項証明書等（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所の建物の構造、平面図等		
８	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所	（変更後）

	
９	サービス提供責任者の氏名及び住所		
10	運営規程		
11	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
12	事業所の種別		
13	第１号事業支給費の請求に関する事項		
14	役員の氏名、生年月日及び住所		
15	その他の事項		
変　更　年　月　日	　　　年　　 　月　　 　日	
　備考１　該当項目番号に○を付してください。
　　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。
　　　３　1、2、7及び9から12までの事項の変更の場合は、指定を受けた際に申請書に添付した付
　　　　表を、変更があった事項を修正の上添付してください。
　　　４　8、9及び15の事項の変更の場合は、従業者の勤務の体制及び勤務の形態に関する書類を
添付してください。