様式第２号（第３条関係）

変　　 更　　 届　　 出　　 書
　　年　　月　　日　　
　　　日南市長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（名称及び代表者氏名）　　　　　　　　㊞　　
　　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　	介護保険事業者番号											
指定内容を変更した事業所	名称	
	所在地	
変　更　が　あ　っ　た　事　項	変　更　の　内　容	
１	事業者の名称	（変更前）	
２	事業者の所在地		
３	主たる事務所の所在地		
４	代表者の氏名、生年月日及び住所		
５	定款及びその登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
６	事業者の平面図	（変更後）	
７	事業者の管理者の氏名、生年月日及び住所及び経歴		
８	運営規程		
９	当該申請に係る事業に係る介護予防サービス計画費の請求に関する事項		
10	役員の氏名、生年月日及び住所		
11	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
変　更　年　月　日	　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
　備考
１　該当項目番号に○を付してください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。