別記様式第４号（第６条関係）

年　　月　　日　
日南市長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　  廃止・休止をします   
次のとおり事業の　　　　　　　　　　 　  ので届け出ます。
　　　　　　　　　　　　再開をしました
	介護保険事業所番号											
廃止・休止・再開の事業所	名　称		
	所在地		
	連絡先	電話番号		
		ＦＡＸ番号		
事業の種類		
休止・廃止・再開の別	休止　・　廃止　・　再開	
休止・廃止・再開した年月日	　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
廃止又は休止の場合の理由		
廃止又は休止の場合の現にサービスを受けている者に対する措置		
休止の場合の予定期間	 　　　　年　　月　　日から 　　　　年　　月　　日まで	
　備考　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務の形態に関する書類を添付してください。