様式第１号（第３条関係）

年　　月　　日　　
　　　日南市長　　　　　様
住　　所　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）　　　　
利用許可申請書
　　下記により小村寿太郎記念館の利用許可を申請します。
利用目的	（資料　　別紙）　　	
利用日時	　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　時から
　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　時まで	
利用区分	１　大会議室　　　　　　　　２　和　　室
３　その他	
利用予定人数	人　　　　	
冷暖房の利用	１　　有　　　　　　　　　　２　　無	
利用設備		
特別設備の有無	１　　有（資料　別紙）　　　２　　無	
使用料	施設使用料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	冷暖房料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	　　計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円