様式第３号（第５条関係）

年　　月　　日　　
　　　日南市長　　　　　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）　　　　

小村寿太郎記念館使用料等免除申請書

　　日南市小村寿太郎記念館条例施行規則第５条第２項の規定により、使用料等の免除について下記のとおり申請します。
利用日時	　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　時から
　　　　　　　年　　月　　日（　　）　　　　時まで	
利用区分	１　大会議室　　２　和室　　３　小村寿太郎資料展示室
５　その他	
団体名		
代表者名		
利用者数	大人　　　人	大・高　　人	中・小　　　人	計　　　　　人	
利用目的